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干货分享,如何准确定位肘关节?

[ 来源:http://littlegirldancing.com | 作者:网友 | 时间:2021-01-01

人体体表标志在临床疾病的检查和治疗中应用十分广泛,精准的体表定位,可以帮助高效诊断和治疗疾病。

是从业人员应具备的基本技能,对于诊疗至关重要,但要完全掌握十分困难。

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肘关节的特征和功能

上肢中部关节(肘关节)的功能是增加或缩短手和身体或头面部之间的距离。

第二个功能是手的旋转,它发生在前臂。上肢远端旋转不仅是肘关节独有的,也是肘关节在解剖和功能上区别于下肢膝关节的典型特征。

屈伸主要发生在肱尺关节。控制前臂旋转的最重要的关节是近端桡尺关节。肱桡关节仅仅在尺关节屈伸和近端桡尺关节旋转中进行配合。

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这三个关节在同一关节囊内,关节囊为肘关节大范围的屈伸运动提供充足的空间,也为肘关节伸展时提供侧向的稳定(侧副韧带)。

此外,环状韧带将桡骨头固定在尺骨桡侧,直接确保近端桡尺关节的稳定。

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多数骨性结构在外侧和后侧可以被触及,内侧仅少部分可以被触及。不同于其他关节的是,关节间隙通常隐藏在发育良好的软组织下。

因此,熟悉肘关节运动相关的肌肉及其空间关系对于关节的定位触诊非常重要。例如,当治疗师想触诊桡骨前侧时,必须先找到肱桡肌的内侧缘,然后从这个点向深部触压。

关节手法治疗试验中,手放置是否准确取决于对关节骨性结构和关节面空间位置的感知。

除了复杂的骨性结构,肘关节的特征还包括周围排列的许多细长的肌肉,包括一条伸肌(肱三头肌)和几条屈肌。

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特别是肌腱及止点的应力综合征(网球肘或高尔夫球肘)诱发的症状,这使得治疗师有必要找到损伤的确切位置。这些相关肌肉起始于肱骨内外上髁上或其附近。

肘关节触诊

当触诊特殊且重要的结构时,肱骨再次成为触诊的起始点。

肘关节外侧最先触诊的结构主要是构成桡关节的骨性结构,然后是肌肉。

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肱骨——骨干内侧

为了找到通向肘窝边界的可靠起点,肘窝前侧的触诊开始于离肘窝较远的近端。推开肱三头肌和放松周围肌肉对上臂内侧的触诊是非常重要的。

肱骨干内侧和外侧的大部分区域都能在肱三头肌和前侧肘屈肌之间被触摸到。在屈肌内侧,用手掌和手指指腹捏住屈肌肌腱轻轻提起,并用指腹轻柔地向深处施加压力。

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这个触诊技术能快速定位肱骨干,并且沿着肱骨干长轴能触摸到一些细长的结构。这里面可以由前向后对肱骨进行横向拨动。当触诊到后面时,治疗师的手会触摸到肱三头肌,有一坚硬的肌间隔将它和肘关节屈侧肌肉区分开来。 

肱骨内侧缘

内侧局部触诊从肱骨干内侧面开始。

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治疗师通过横向拨动来尝试感受位于少量软组织下的肱骨干。从肘关节处抓住上臂,在肱骨内侧二头肌间沟寻找已经被触诊到的神经血管束。

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肱骨外侧边缘和外侧肌间隔

像肘关节内侧一样,变宽的肱骨远端在外侧也可被触摸到。治疗师能在上臂下1/3的屈伸肌群之间摸到肱骨。

将指腹平放在上臂外侧做横向触诊。

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可触及坚硬的圆柱形结构(肱骨干)。

当在寻找肱骨时,触诊手指会滑过一层坚硬但压之仍有弹性的组织,这就是外侧肌间隔。像内侧一样,三头肌有一层膜延伸覆盖在其起点的表面。

当患者绷紧三头肌,治疗师试着从前方触摸肌肉时,肌间隔尤其明显。由肌间隔向前很容易就能触诊到肱骨。

外侧髁上嵴

当沿着肱骨持续横向拨动到远端时,圆柱形的触感变成了锐利的边缘。这时触诊手指就达到了外侧髁上嵴,恰好位于肱骨外上髁近端。这是腕长伸肌的起点,肱桡肌正好位于其近端。

肱骨外上髁

肱骨外侧髁上嵴锐利的边缘向远端进一步延伸,变宽形成一个具有一个外侧面和三个角的类似三角形结构。

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肱骨外上髁的上缘也是桡侧腕长伸肌起点的表面。前侧平坦的边缘是桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌起点的表面。

旋后肌以肱骨外上髁后缘的一小块区域作为起点。肱骨外上髁实际上是位于肱骨外侧表面的一个最大隆起。该隆起与内上髁相比没有那么突出,可以用手指指腹环形移动触压到。

肱骨小头和肘肌

从外侧髁上嵴前缘开始,治疗师用手指指尖,从前侧向肘窝方向触摸,调整压力,可以触碰到一个圆形隆起结构,肱骨小头前侧。向远端移动手指,可以感受到桡骨头嵴的骨性抵抗。

从圆形隆起的后侧末端开始,沿着隆起结构向后触诊,可以触摸鹰嘴外侧面。

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这个圆形结构是肱骨小头的后侧部分,仅在肘关节屈曲时可以触摸到。

在外上髁,外侧鹰嘴以及肱桡关节后侧之间的外侧区域完全由肘肌肌覆盖,伸肌时可以直接感觉到肌腹收缩。

桡骨头和桡骨颈

当练习者首次感受到这个结构时,都会惊讶于它的位置,尤其是桡骨头的三维形态。

桡骨头

触诊手先放在桡关节间隙,然后向远端滑过一段很小的距离。这时指腹刚好直接放在桡骨头上,在其浅表的是环状韧带。

当大范围地旋转患者前臂时,治疗师能感受到桡骨头在手指下转动。因为桡骨头是一个长径为横向的椭圆结构,所以当前臂由旋后位旋前时,治疗师可以清楚地感受到手指被顶开。

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桡骨颈

稍向远端,桡骨头部变细成为颈部。如果用手指指腹沿着桡骨头向远端触摸,手指常会滑向深部,并向下触诊到桡骨颈。

从此处开始,由于肌肉的覆盖,桡骨不能再直接触及。进一步向远端触摸到的突起结构是桡骨粗隆,在最大程度旋前位透过尺侧腕屈肌的肌腹可以摸到其突起。

肱桡肌和桡神经

桡神经在屈侧从肘关节外侧穿过。肱桡肌是触诊的引导结构。

触诊从上臂远端开始。肱桡肌丰隆的位置是肱骨的外侧缘。当强力抗阻屈肘时,其细长的肌腹就会鼓起来。

治疗师可以沿着它的内侧缘找到其起点。在这里,收缩的肌肉推开周围的软组织形成一个浅窝。

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由这个点向近端,在肱二头肌肌腹-肌腱接合处的边缘,向深部用力横向拨动可以摸到桡神经。

尺神经

尺神经在肱骨中段以下与神经血管束内的其他结构分开。它走行,与肱三头肌伴行,穿过内侧肌间隔。

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这一段路径长约8厘米。尺神经穿过肘关节后侧的尺神经沟(在肘管的起始部),朝向尺骨在尺侧腕屈肌和指深屈肌之间走行至前臂远端,仅在前臂远端可再次被触摸到。

触诊的手指从肱骨干内侧向后移动。肱三头肌肌腹以内侧肌间隔的膜性表面作为起点。

这两个结构在轻微的静力性收缩时都可以被触摸到。尺神经在肌间隔和三头肌的前侧可以摸到。

直接在尺神经上横向波动,触诊手可以感觉到特有的滚动感。朝后侧远端方向进行横向拨动,直到肱骨内上髁。

尺神经沟和肘管

在肱骨内上髁后面的明显凸起部位可以摸到尺神经沟。尺神经就走行在这个沟里,有一个小动脉与其伴行。

当肘关节固定于中度屈曲位时(40°~70°),通过横向拨动可以很好地触摸到尺神经。随着屈曲角度变大,尺神经绷紧,会把触诊的手指从神经沟内推出来。

因此,只有点状凸起的物体才可叩击到尺神经,尤其是在肘关节屈曲时。在这个位置偶尔可以观察到尺神经习惯性和外伤性半脱位。

尺神经在肱骨内侧上部更近端处也可以被触及。在远端内上髁这个位置,由于它进入了肘管,就不再容易被触摸到了。

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在70%的病例中,肘管入口从内上髁起,由横跨尺神经走行路线止于鹰嘴的韧带性支持带构成。随着肘关节屈曲,它会变紧将尺神经固定在尺神经沟内;肘关节伸直时,它会变得松弛。

如果将触诊手指放在肱骨内上髁和鹰嘴之间(肱尺沟),指腹放在尺神经上,指尖指向患者手的方向,可以压到这个支持带并能感受到它的走行。

这项检查最好的初始体位是肘关节屈曲70°~90°。直接向韧带远端大约3cm处横向拨动尺神经,可触诊到它穿过尺侧腕屈肌腱膜,向下走行直至消失在尺侧腕屈肌肌腹和指深屈肌肌腹之间。

通过局部解剖学我们知道它向远端走行于前臂尺侧直到豌豆骨的位置。在这里可以再次触摸到它。

作为通路的一部分,肘管的底部也能被触摸到。将手指放在肱尺沟,手指尖跨过尺神经朝外指向尺骨。鹰嘴内侧面近端和远端都可以被触摸到。在这个面的最前侧边界是肱尺关节的关节囊,易受到撞击。

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